Endometriose

Endometriose er en tilstand, hvor væv af samme type som slimhinden i livmoderen (endometrium) er lokaliseret udenfor livmoderen. Endometriosevæv kan sidde i æggelederne, på æggestokkene, bughinden, tarme eller urinblæren og i meget sjældne tilfælde udenfor bughulen. Som regel ses disse forandringer som knappenålshovedstore forandringer på bughinden eller som cyster på æggestokkene. Cysterne kan variere i størrelse fra millimeter til appelsinstore. De består af gammelt blod, som er tykt og mørkebrunt. Derfor bliver de ofte betegnet som “chokoladecyster”. Disse slimhindeområder udenfor livmoderen bliver påvirket af hormoner på samme måde som slimhinden i livmoderen. Derfor vil områder med endometriose reagere på samme måde som livmoderslimhinden og vil bløde under menstruationen.

I mange tilfælde har patienter med endometriose ingen symptomer, og sygdommen bliver opdaget tilfældigt hos ca. 20 %. Omtrent 2-3 % af alle kvinder udvikler symptomgivende endometriose i løbet af livet.

Hvor hyppig er endometriose?

Man vurderer, at 6-10 % af kvinder i fertil alder har endometriose. Tilstanden findes hos ca. 30 % af kvinder, som udredes for barnløshed. Eksperter regner med, at endometriose er underdiagnosticeret.

Hvorfor får man endometriose?

Årsagen til endometriose er ukendt. Der er imidlertid to hovedteorier. Den ene går ud på, at endometriose opstår af sig selv, idet bughinden nogle steder omdannes til livmoderslimhinde. Andre mener, at dele af livmoderslimhinden river sig løs ved menstruation, og i stedet for at løbe ned i skeden, kan noget af vævet føres op og ud gennem æggelederne til bughulen. Vævet fæstner sig så til æggestokke, bughinde eller tarm og vokser. Blødning fra livmoder til bughulen forekommer hos de fleste kvinder, men kun hos enkelte tillader kroppens immunapparat, at slimhinden vokser på et forkert sted.

En forudsætning for udviklingen af endometriose er det kvindelige kønshormon østrogen. Derfor opstår endometriose ikke før puberteten, og forandringerne tilbagedannes som regel efter overgangsalderen.

Arvelige forhold ser ud til at være af betydning for udviklingen af denne sygdom. Hvis tilstanden findes hos mor eller søster, er risikoen for at få endometriose ca. 7 gange øget.

Hvad er symptomerne på endometriose?

Kvindens hormoner påvirker endometriosevævet på samme måde som slimhinden inde i livmoderen. Blodet – som dannes i endometriosen – kan imidlertid ikke komme ud som menstruationsblod, og samler sig som små blodcyster under bughinden.

Det hyppigste symptom på endometriose er menstruationssmerter. Smerterne kan variere fra milde menstruationssmerter til svære stærke og invaliderende smerter. Det er ikke sikkert, at almindelige smertestillende tabletter er nok. Det er også almindeligt, at der kan være smerter før menstruationen og ved ægløsningen. Kroniske smerter kan medføre træthed, søvnforstyrrelser og ændret appetit.

Andre typiske symptomer er:

• Samlejesmerter, typisk er der smerter ved dybe stød. Smerterne kan vare ved nogen tid efter samlejet
• Barnløshed kan være et problem. 30-40 % af patienter med endometriose har problemer med at blive gravide. Vi har ikke en fuld forståelse af årsagen til barnløshed ved endometriose, men en forklaring kan være et “ugunstigt” miljø i bækkenet, hvor befrugtningen af ægget sker, eller at arvæv som resultat af endometriose ændrer anatomien
• Ved endometriose i tarm eller urinleder kan der opstå smerter i disse organer, f.eks. smerter ved afføring. Disse smerter vil kunne variere gennem menstruationscyklus
• Endometriose på blæren kan give smertefuld vandladning, eventuelt hyppig vandladning
• Blødninger før menstruation og tyngdefølelse i underlivet kan også forekomme
• Mere sjældent kan kvinder opleve smerter gennem hele måneden, eventuelt med periodevis forværring

Det er uklart, hvorfor nogle kvinder får smerter og andre ikke. Det kan have sammenhæng med lokalisationen eller med egenskaber ved endometriosevævet. Sammenhængen mellem mængden af endometriose og graden af smerter er heller ikke entydig. Der kan være store endometriosecyster, uden at det giver symptomer. I andre tilfælde kan der være stærke smerter ved helt beskedne forandringer.

Hvilke symptomer skal du være særlig opmærksom på?

Vedvarende stærke smerter relateret til menstruationscyklus.

Hvordan stilles diagnosen?

Foruden optagelse af en grundig sygehistorie vil der blive foretaget en gynækologisk undersøgelse. Denne er som regel normal. Der kan i nogle tilfælde blive taget blodprøver ( f.eks. blodprocent, sænkning, CA- 125 og CRP) for at udelukke andre sygdomme.

Sammenholdt med sygehistorien kan forskellige røntgenundersøgelser og ultralyd give mistanke om, at der er endometriose. Laparoskopi (kikkertkirurgi) af bughulen eller operation er i dag den eneste sikre måde at stille diagnosen på. En kikkertundersøgelse foregår i fuld narkose, hvor man fører et kikkertlignende instrument gennem navlen og ind i bughulen. Gynækologen får herved en god oversigt over æggestokke, æggeledere, dele af tarmen og bughinden. En vævsprøve til mikroskopi vil bekræfte diagnosen. Ved tarmsymptomer kan MR-skanning komme på tale.

Det er meget almindeligt, at der kan være smerter ved menstruationen hos raske kvinder, der ikke har endometriose. Før man mistænker endometriose, behandler man med smertestillende midler med f.eks. ibuprofen og p-piller. Hvis dette er tilstrækkeligt til at dulme smerterne, er yderligere undersøgelser normalt ikke nødvendige.

Hvilken behandling er der?

Hensigten med behandlingen er at reducere smerterne og at forebygge eller behandle barnløshed. Ved smerter kan du forsøge med receptfrie smertestillende midler. Fysisk aktivitet kan også hjælpe. Under en graviditet vil smerterne reduceres.

Behandling af endometriose sker som oftest gennem et samarbejde mellem gynækolog og den praktiserende læge. Smertestillende midler af typen NSAID, f.eks. med ibuprofen, er førstevalg ved smerter. Er denne behandling ikke tilstrækkelig, kan hormonbehandling blive aktuelt.

Hormonbehandlingen har til hensigt at standse menstruationsblødningen og derved også aktiviteten i endometriosen. Man behandler i 6 måneder eller længere. Herefter vil menstruationerne komme tilbage. I nogle tilfælde kan smerterne også komme tilbage, i andre tilfælde er smerterne aftaget. Der findes flere behandlingsmetoder med hormoner. I de fleste tilfælde vil p-piller være første valg. P-piller kan gives som normalt – med 3 ugers p-piller og en uges pause. De kan også gives med færre pauser.

Hvis p-piller ikke er tilstrækkeligt, benytter man blandt andet GnRH-agonister. Dette er medicin, som stopper æggestokkenes produktion af kønshormoner, næsten lige så effektivt som ved fjernelse af æggestokkene. Dermed opstår en kunstig overgangsalder. Hormonforholdene bliver som efter overgangsalderen, og der kan være bivirkninger, som hedeture, hovedpine, tørre slimhinder og en vis reduktion af knoglemassen i skelettet ved mere end 6 måneders behandling. GnRH-agonister kan tages som næsespray eller som månedlige eller tre-månedlige indsprøjtninger. Når behandlingen stopper, kommer menstruationen tilbage igen.

Kirurgi. I nogle tilfælde af endometriose er det nødvendigt med en operation, f.eks. ved en større cyste på æggestokken, der er smertegivende, eller ved aflukning af æggelederen. Man anvender normalt kikkertkirurgi ( laparoskopi). Kirurgi er også aktuelt, hvis endometriosen vokser ned i f.eks. tarmvæggen eller urinblæren. I mange tilfælde er der behov for behandling til at opnå graviditet, enten ved hormonstimulation og inseminationer eller reagensglasbehandling (in vitro-fertilisering).

Hvor god er behandlingen?

Ved behandling med hormoner vil smerter blive bedre hos 80-90 %. De fleste oplever betydeligt færre smerter, og enkelte bliver helt smertefrie. Desværre vil symptomerne ofte komme tilbage efter behandlingen er afsluttet, men det kan vare flere år. Det kan da blive nødvendigt med en ny behandling. Endometriose bliver betragtet som en kronisk tilstand, men efter overgangsalderen, hvor kvindens produktion af østrogen og menstruationerne standser, bliver de fleste symptomfrie.

Manglende behandlingseffekt kan skyldes, at endometriosen i nogle tilfælde er meget lidt følsom for behandling. Det kan dog også skyldes, at der ikke er tale om endometriose. I disse tilfælde standses behandlingen.

Behandling af barnløshed

Kirurgisk behandling kan i nogle tilfælde bedre frugtbarheden, mens hormonbehandling ikke har en sådan effekt. Hormonbehandling vil tværtimod virke som prævention og udsætte den naturlige mulighed for graviditet. I nogle tilfælde skal der bare mere tålmodighed til, før graviditet indtræder. Ved fortsat barnløshed er kunstig befrugtning med reagensglas metoden (IVF) et godt behandlingstilbud.

Specielle problemer ved endometriose

Graviditet og fødsel

Ved graviditet vil svangerskabet forløbe som hos andre kvinder. Der er ikke øget risiko for abort eller for graviditet udenfor livmoderen. Enkelte vil opleve flere smerter i de første måneder, men hos de fleste vil smerterne helt forsvinde i løbet af graviditeten.

Den smertefrie periode vil som regel fortsætte til menstruationen kommer tilbage. Ved hyppig amning kan menstruationen udsættes. En del oplever, at det er lettere at blive gravid anden gang.

Efter overgangsalderen

Bliver det aktuelt med hormonbehandling efter naturlig overgangsalder eller efter fjernelse af æggestokkene, kan man forsøge dette. Nogle får tilbagefald, og så kan man enten ophøre med hormontilskud eller skifte til et andet præparat. Der er flere hormonbehandlinger at vælge mellem, og nogle har mindre tendens til at stimulere endometriose end andre. Lægen vil kunne give råd om valg af behandling.

Hvordan er langtidsudsigterne?

Endometriose udvikler sig som oftes i 20-30-årsalderen, giver gener i 30-40-årsalderen og forsvinder efter overgangsalderen. Effekten af hormonbehandling og operation er meget god. Ved graviditet vil tilstanden gå noget tilbage. Det er ofte nødvendigt med gentagne behandlinger evt. både kirurgisk og medicinsk, da der ofte er tilbagefald. Sygdommen bliver derfor betegnet som kronisk og tilbagevendende.

Hvordan undgår jeg at få eller forværre endometriose?

Graviditeter og amning reducerer forekomsten af endometriose, derfor kan det være en fordel ikke at udskyde tidspunktet for graviditet.